Лечение энуреза у детей

Расстройства, связанные с процессом мочеиспускания – проблема, известная человечеству с глубокой древности. Даже египетские папирусы, относящиеся к середине второго тысячелетия до н.э. имеют упоминания об этом. Само слово «энурез» происходит от греческого «мочиться» и обозначает недержание мочи. В раннем детском возрасте самопроизвольное мочеиспускание не является проблемой. По достижению шестилетнего возраста ребенок должен начать самостоятельно контролировать свой мочевой пузырь, именно этот возрастной порог установлен как ориентир для определения диагноза.

Согласно статистике, для мальчиков проблема энуреза более частотна, чем для девочек, соотношение между полами составляет 3 к 2. Другие исследования дают иные данные, и уже двукратную разницу между полами по частоте возникновения недуга.

Кстати, что до причисления ночного энуреза у детей к категории заболеваний, то специалисты не спешат это делать, называя состояние лишь нормальным этапом развития организма. Так как недержание – проблема комплексная, часто состоящая из нескольких аспектов, то и ее решением занимаются врачи разных спецификаций. Среди них: урологи, нефрологи, неврологи, педиатры, эндокринологи, психологи и психиатры, специалисты, занимающиеся физиотерапией.

Так как распространенность ночного недержания коррелирует с возрастом, в группе до 5 лет частота случаев составляет 1 к 10, а в более старшей уже вдвое меньше.

Среди подростков 14 лет энурез в ночное время беспокоит не более 2 человек из 100. К совершеннолетию с проблемой остается один пациент из сотни.

Классификация энуреза

Болезнь разделяют по нескольким принципам. Если пациент никогда не могу самостоятельно управлять функцией мочевого пузыря, то энурез называют первичным. У таких больных способность тормозить мочеиспускание в ночное время просто не была сформирована. Если же потеря функции наступила после периода нормального контроля, то недержание характеризуют как вторичное. Обычно периоды, в которые проблема отступает, длятся от полугода и больше.

Если энурез сопровождается нарушением мочевыделительной способности организма, неврологическими расстройствами и другими заболеваниями, затрагивающими различные системы, то его считают осложненным. Неосложненный – не связанные с перечисленными состояниями.

Статистика говорит о том, что первичный энурез – явление более рядовое, нежели вторичный. Разница в частоте случаев достигает 3-4 раза.

Некоторые врачи в классификации детского энуреза выделяют еще органическую и функциональную форму. В первом случае речь идет о неких патологиях спинного мозга и особенностях развития. Во втором – недержание появляется как следствие проблем с воспитанием, пережитого стресса, травм, хронических и острых воспалительных процессов.

Часто дети, которые испытывают эмоциональный стресс или имеют неврологические проблемы, эпизоды недержания происходит не только во время сна, но и днем. Ночной энурез характерен для детей, имеющих крепкий сон.

В большинстве случаев энурез сочетает в себе сразу несколько подтипов, поэтому его классификация осложнена. Многие специалисты предлагают свои перечни типизации заболевания, но в основном ориентируются на следующие отличительные признаки:

• когда появилось заболевание

• когда проявляются эпизоды недержания

• как часто повторяются.

Причины энуреза

Недержание у детей имеет следующие причины:

• нарушения в развитии

• дисфункция почек

• неврологические нарушения

• стрессовое состояние

• психические проблемы

• инфекции мочеполовой системы.

После исключения воспалений, функциональных нарушений со стороны почек и мочевого пузыря, можно сделать предположение о том, что недержание является следствием нарушения связи с мозговыми структурами. В детском возрасте это объясняется тем, что центральная нервная система еще не до конца сформировалась.

В семьях, где несколько детей, эпизоды недержания довольно часто появляются у старшего ребенка вместе с рождением младшего брата или сестры. Психологи объясняют это стремлением побороться за внимание родителей, некой инфантилизацией и формов протеста. Подобная реакция возникает и у детей, попадающих в другие стрессовые обстоятельства: переезд, развод родителей, переход в новый сад или школу.

Способность контролировать мочевой пузырь в дневное время формируется раньше, чем аналогичный навык ночью.

Генетический фактор также имеет место в установлении причин энуреза. Согласно одному из исследований, факт того, что оба родителя имели энурез в анамнезе, повышает риски для их детей до 77%. Если же заболеванием страдал или отец, или мать, то риск меньше, но все еще высок – около 43%. При этом для девочек генетическое влияние не так значимо.

Энурез и инфекции мочеполовых путей идут бок о бок. Недержание при этом выступает как один из симптоматических признаков. Обычная инфекция мочевых путей может стать причиной энуреза, например, у девочек недержание иногда происходит при цистите.

Замечено, что энурез чаще появляется у детей, которым диагностирована задержка в развитии. Довольно распространенная ситуация – ночное недержание мочи у детей с поражениями мозга, сформированными во время беременности и в процессе родов.

Кроме задержки в развитии, такие пациенты обычно имеют отклонения в темпах физического развития, например, недостаток веса или роста.

У пациентов с умственной отсталостью судить о формировании способности к управлению мочевым пузырем стоит не по календарному возрасту, а по психологическому.

Психосоциальные факторы также имеют отношение к энурезу у детей. Для детей из малообеспеченных и неблагополучных семей, воспитанников детских домов эта проблема более типична. Механизмы влияния до конца не поняты, большинство экспертов склоняются к эмоциональному фону и стрессовой обстановке, в которой находятся дети. Подобные условия могут мешать нормальной продукции гормона роста, что вызывает избыточный ночной диурез и, как следствие, недержание.

Диагностика энуреза у детей

Диагностировать проблему можно по жалобам и на основании семейного анамнеза. Важны такие вещи, как: навыки опрятности ребенка, частота случаев недержания, характер позывов и мочеиспускания, объем выделяемой мочи, наличие перенесенных инфекций мочеполовой системы, эндокринный статус, склонность к аллергиям и запорам, есть ли диагностированная астма, факты заболевания сахарным диабетом среди ближайших родственников. Все перечисленное имеет влияние на возбудимость мочевого пузыря и формирование недержания.

Обязательно врач выясняет, какие препараты принимает ребенок. Если ему назначены средства, купирующие конвульсии или транквилизаторы, то это может быть причиной отсутствия контроля над мочевым пузырем.

Осмотр пациента позволяет врачу выявить аномалии развития пациента, обнаружить проблемы с половыми органами, признаки гормонального дисбаланса.

Оценка психоневрологического статуса важна в постановке диагноза энуреза. Оценивают двигательные и когнитивные функции, используя для этого специальные тестовые системы и упражнения.

Так как энурез и урологические заболевания часто идут рука об руки, то для полноты клинической картины нужны результаты лабораторных инструментальных исследований. Сюда относят анализы мочи, ультразвуковую диагностику почек и мочевого пузыря. Если выявлены патологические изменения какого-либо рода, то может быть назначено расширенное обследование с использованием методов цистоскопии и других.

Если были выявлены аномалии, связанные с позвоночником и спинным мозгом, то в список исследований включают еще и рентгенологические снимки, МРТ или КТ.

Методы лечения

Несмотря на то, что у большинства детей недержание по ночам проходит самостоятельно вместе с взрослением, точно предугадать, что так будет нельзя. Эффективность терапии зависит от происхождения проблемы, соответственно, тактика лечения определяется в соответствии с этиологией. Так как заболевание известно уже очень давно, все это время медицина накапливала опыт лечения детского энуреза, сегодня многое из тех идей является устаревшим и не получившим подтверждений. В прошлом распространено было мнение о связи энуреза с поздним приучением ребенка к горшку, сегодня некоторые ошибочно приписывают «виновность» подгузникам.

Так как есть несколько вариантов происхождения недержания, ни один из методов лечения не способен дать 100% эффективности.

Все методы можно разделить на несколько разновидностей:

• медикаментозные

• немедикаментозные

• связанные с изменением режима

Важно, чтобы в лечении были заинтересованы родители и сам ребенок, это существенно повышает шансы на его успех.

Лекарства в лечении недержания

Если ночное недержание мочи спровоцировано инфекционным поражением мочеполовой системы, необходимо устранить источник проблемы. Для этого, по результатам анализа мочи на определение провоцирующей воспаление бактерии, врач подбирает антибиотик и уросептик.

Для детей, имеющих проблемы с глубиной сна, врач может подобрать транквилизатор с эффектом снотворного препарата, стимулятор или тимолептическое средство. Курс и дозировка рассчитываются индивидуально, в зависимости от возраста пациента и его массы тела. Обычно начинают с минимальной дозы, которую увеличивают при необходимости. Когда удается достигнуть «сухих» ночей, препарат плавно отменяют, понемногу снижая дозу.

Так как вероятность связи энуреза и незрелости нервной системы у детей велика, осложняется все стрессами и возможными задержками в развитии, лекарственная схема часто включает препараты типа глицин, пирацетам, пикамелон, семакс, фенибут. Ноотропы требуют курсового приема и комплексного применения с другими средствами.

Одно из самых распространенных средств в лекарственной терапии детского энуреза – десмопрессин. Это средство представляет собой синтетическое вещество, имеющее действие аналогичное гормону вазопрессину. Этот гормон выполняет регуляторную функции в организме человека, определяя количество всасываемой воды и выделяемой.

Лечение без использования препаратов

Среди методов немедикаментозного лечения популярна установка специальных будильников. Такие устройства реагируют на появление первых капель мочи, пробуждают ребенка звуковым сигналом или вибрацией, чтобы он мог самостоятельно закончить процесс мочеиспускания в горшок или в унитаз. На деле же часто оказывается, что ребенок не реагирует на сигналы устройства, а вот родителям оно существенно портит качество жизни.

Альтернатива – пробуждения по расписанию. Здесь потребуется высокая вовлеченность родителей, так как ребенка предстоит будить каждый час после полуночи на протяжении недели. На вторую неделю практики, количество пробуждений сокращают, постепенно увеличивая временной промежуток между ними. Если недержание возобновляется и фиксируется чаще, чем два раза в неделю, то схема с пробуждениями повторяется сначала.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапию часто включают в комплекс лечебных мер для пациентов младшего возраста. Какой конкретно метод выбрать – решает врач вместе с родителями. Вот самые популярные:

• Иглорефлексотерапия предполагает воздействие на биологически активные точки и относится к традиционным методикам восточной медицины. Точных данных по эффективности нет, но многие специалисты связывают возможные положительные эффекты с явлением плацебо. Среди трудностей, качающихся иглоукалывания, отмечают сложность проведения процедуры для детей младшего возраста. Процесс требует ограничения подвижности ребенка, что обычно крайне затруднительно.

• Лазеротерапия – это физиотермическое воздействие специального аппарата на ткани, используется в комбинации с другими способами лечения для случаев, когда недержание обосновано снижением тонуса мочевого пузыря и другими физиологическими особенностями. Улучшается кровоснабжение тканей и коллагеногенез. Среди преимуществ – неинвазивность и безболезненность.

• Магнитная терапия включает различные аппаратные методы воздействия. Эффективность показывает экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна и органов малого таза. Это помогает наладить связь между мозгом и телом, улучшить сложные ритмические процессы, которые позволяют контролировать управление мочевым пузырем и днем, и ночью. Одновременно с этим происходит улучшение трофики тканей. Суть экстракорпоральной магнитной стимуляции в тренировке мышц и стимуляции сегментарного аппарата спинного мозга. Этот процесс называется нейромодуляцией, в результате нервные центры приходят в норму, а вместе с этим нормализуется и мочеиспускание. Оборудование для такой физиотерапии – аппарат «Авантрон». Преимущество методики в ее безболезненности и неинвазивности. Дискретные импульсы, испускаемые установкой, проходят через одежду, достигая целевой области воздействия. 

Психотерапевтическое лечение

Помощь специалиста в области детской и семейной психологии может стать весомым подспорьем в борьбе с энурезом ребенка. Цель такой терапии – скорректировать невротические расстройства. Обычно для этого применяют бихевиористские и гипносуггестивные методы – многое зависит от возраста юного пациента. Для детей более старшего возраста, после 10 лет, психологи предлагают не только самовнушение, но и особые ритуалы пробуждения. Вечером перед сном ребенка просят представить чувство, которое сопровождается момент наполненности мочевого пузыря и позыв помочиться, вспомнить правильную последовательность действий: проснуться, встать, дойти до туалета. При засыпании ребенок должен в качестве самовнушения повторить словесную настройку, например: «Я хочу просыпаться в сухости. Если захочу в туалет ночью, то проснусь и схожу».

Как уже говорилось выше, участие родителей в лечение ребенка – это важно. Один из методов взаимодействия – выстраивание системы поощрений для ребенка. Награды предполагаются за несколько ночей подряд, проведенных в сухости. Ребенок при этом сам должен контролировать их количество, заполняя дневник или календарь со специальными условными обозначениями, помечая дни, когда удалось не обмочиться улыбающимися смайликами или солнышками, а остальные – символами с грустной мордашкой или тучкой. Дополнительной мерой воздействия может стать участие ребенка в замене постельного белья после каждого эпизода недержания.

Само собой, психотерапия оказывает ожидаемые результаты только на детей, когнитивные способности которых в норме.

Лечение диетой и режим

Один из методов диетотерапии – режим питания по Красногорскому. Цель такой диеты – повысить давление крови и уменьшить количество выделяемой мочи. Примерно до 15-00 детям предлагается пить столько, сколько хочется, никаких ограничений на количество жидкости в это время для них нет. Уже на обед жидкость уменьшают до одного стакана, на полдник – до половины. Ужин предполагается не запивать, а перед сном съесть нечто содержащее соль в количестве 2-3 граммов. Это может быть соление, хлеб с солью. Длительность диеты – несколько месяцев, обычно 2-3. Стоит отметить, что во второй половине дня ограничения должны касаться не только непосредственно воды и напитков, но и всего, что содержит влагу в большом количестве: водянистые фрукты и сочные овощи, супы и пр. Важно контролировать питательность рациона, ограничения не должны влиять на баланс белков, жиров и углеводов, иначе есть риск навредить организму ребенка, если он не будет получать полноценное по нутриентам питание. Запрет налагается на любые продукты, имеющие мочегонный эффект. Прежде всего, это арбуз, кофе, какао и газированные напитки.

Задача всех членов семьи – окружить ребенка с недержанием заботой, любовью и поддержкой. Только помощь родных позволит ему поверить в себя и преодолеть проблему. Грубое отношение, высмеивание недуга или наказания – худшая тактика из возможных. Вместе с общим позитивным настроем отлично работает соблюдение режима дня. Подъем и отход ко сну должны выпадать на одно и то же время, как и приемы пищи. В течение дня рекомендуется избегать стресса и факторов, способных его спровоцировать. Ребенок не должен переутомляться физически и умственно, иначе это нарушит нормальную глубину сна ночью. Значение имеет и качество постели, лучше, если спальное место будет довольно жестким. Имеет смысл использовать подколенный валик, соразмерный росту ребенка. Это помогает скорректировать повышенное давление мочи на сфинктер мочевого пузыря.

Перед сном стоит делать «контрольное» посещение туалета или высадку на горшок. Ночник или подсветка в комнате ребенка помогут ему сориентироваться в темноте при пробуждении с позывом в туалет. Это особенно важно для тех детей, которые испытывают страх перед темнотой – они могут просто опасаться встать ночью, чтобы помочиться.

Обучение правильной гигиене, своевременное приучение к туалету, выстраивание правильного режима сна и бодрствования – все это можно рассматривать как профилактику энуреза. Комфортная семейная среда, в которую помещен ребенок – отправная точка физического и ментального здоровья. Регулярные диагностические обследования позволят не пропустить патологию, способную спровоцировать недержание, особенно важно это в случае присутствия наследственного фактора.