Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

В современной гинекологии есть несколько масштабных проблем, затрагивающих здоровье огромного количества пациенток. Одна из ключевых - хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ). Под этим сложным и длинным термином скрывается целая группа самостоятельных патологий, которые проявляются разными формами. Сюда можно отнести воспаление эндометрия, внутренних слизистых матки, маточных труб, яичников, шейки матки. На стационарном лечении с такими состояниями находятся до 30% от всех пациенток, еще 60-65% приходятся на амбулаторных больных.

Большинство практикующих гинекологов видят именно во ХВЗОМТ предвестника серьезных проблем с органами малого таза. Хроническое воспаление часто становится первым этапом формирования таких болезней как миома, эндометриоз, патологические изменения шейки матки, бесплодие. При отсутствии адекватной терапии описанных состояний существенно осложняется не только зачатие, но и процесс вынашивания ребенка.

Такому повальному распространению хронических воспалительных процессов репродуктивных органов у женщин способствует сразу несколько факторов. К провоцирующим причинам можно отнести пугающий рост случаев половых инфекций, связывают это с ранним началом половой жизни, низкой информированностью подростков и критическим уровнем ранней диагностики гинекологических проблем у половозрелых женщин. Большинство кейсов ИППП у пациенток женского пола приходятся на самый активный во всех смыслах и сферах жизни возраст - от совершеннолетия до 35 лет. Естественно, это негативно влияет не только на демографическую ситуацию, но и на экономику. Трудоспособная женщина утрачивает возможность жить полноценной жизнью. Цифры очень печальные - на 100 тысяч примерно 1300 страдают от хронических воспалений в тазу. С каждым годом статистика ухудшается, болезни «молодеют». Точных данных нет, но даже десять лет назад динамика прироста была чудовищной - до 1/5 в год от уже имеющегося числа.

О прямой связи половых инфекций и ХВЗОМТ говорит и практический опыт шведской медицины. Благодаря грамотной и масштабной профилактике гоноккоковой инфекции, которая является эндемичной для региона, количество кейсов удалось снизить в разы, а именно в 4 раза. Вместе с падением зарегистрированных диагнозов уменьшились и случаи хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Тенденция к «омоложению» прослеживается и у ХВЗОМТ. Больше половины пациенток с таким диагнозом относятся к возрастной группе до 25 лет, а 75% не рожали ни разу. И это, безусловно, очень тревожно, так как даже однократное воспаление репродуктивных органов повышает риски никогда не иметь детей.

Изучение данных по ХВЗОМТ позволяет заметить то, что характер проблемы несколько изменился за последние годы. Вместо острых первичных воспалений все чаще отмечаются случаи вялого течения болезни со смазанными симптомами. Воспаления при этом стали чаще давать рецидивы, а вот купировать их все сложнее. Распространенность однозначно связана с тем, что пациентки обращаются к врачу уже на том этапе, когда проблема вовсю процветает. Тут дело и в отсутствии ярких характерных симптомов, и в пренебрежительном отношении к своему здоровью, которое присуще молодому поколению.

Среди потенциальных опасностей, таящихся в ХВЗОМТ - негативное влияние распространяется не только на саму женщину-носительницу половых инфекций, но и может стать причиной невынашивания беременности. На эту причину приходится до трети случаев гибели плода.

Говоря об этиологии хронических воспалений в малом тазу, специалисты подчеркивают их полимикробную природу. Решающим фактором становится вирулентность конкретного возбудителя - от этого показателя зависит распространенность патологии. Исследования подтвердили тот факт, что провоцировать хроническое воспаление может практически любой микроорганизм, присутствующий во флоре влагалища. Единственные исключения - лактобактерии и бифидобактерии.

Как правило, ХВЗОМТ ассоциируется с избыточной активностью патогенной и условно-патогенной флоры, состоящей не из одной бактерии, а из сразу нескольких их видов.

Смешанный характер инфекции усугубляет течение патологии, однако есть и другая сторона - вместе с этим она лишается специфичности.

Почему же происходит так, что такие инфекции процветают, а антибактериальное лечение оказывается бесполезным? Очень часто причина в изначально неправильно подобранном препарате и его неверно рассчитанной дозировке. Лекарственная терапия требует от пациента дисциплинированности: требуется выдерживать график приема, внимательно относиться к предписаниям врача. Небрежность в этих вопросах, в частности, брошенный раньше положенного курс становится причиной того, что симптоматика стирается, перестает беспокоить, но само воспаление переходит из острой формы в хроническую. Одна инфекция накладывается на другую, формируются микст-инфекции, гораздо более опасные и резистентные к лечению.

История того, как менялись возбудители ХВЗОМТ с течением времени очень интересна, все происходило из-за использования мощных препаратов. На фоне этого происходила буквально «смена поколений» возбудителей, поочередно: золотистый стафилококк и клостридии, кишечная палочка, грамотрицательные бактерии, стрептококки, пневмококки, энтерококки. Уже к 90-м годам большая часть из них была резистентной к основной массе применяемых антибиотиков. Сегодня главная роль предвестника ХВЗОМТ отдана условным патогенам, больше двух десятков из которых передаются при незащищенном половом контакте.

Факторы риска ХВЗОМТ

Что способствует распространению и усугублению хронических воспалительных процессов в органах малого таза? Условно все факторы можно разделить на несколько групп:

• Иммунная система страдает от изменений, происходящих с внешней средой. Подавление иммунной функции во многом связано с экологическими проблемами, повсеместной урбанизацией, количеством техногенных катастроф. Загрязнение воздуха, воды, низкое качество продуктов, негативный радиационный фон

• Естественная биологическая защита половых органов существенно снижается в результате нежелательных вмешательств, например, абортов, установки спиралей, тяжелых родов. Внутриматочные контрацептивы в ряде случаев могут становиться причиной ХВЗОМТ. Разные источники приводят разные показатели роста рисков, связанных со спиралями - от 3 до 9 раз. Особенно часто с этим сталкиваются женщины, еще не имевшие опыт родов. Осложнения во время беременности и родового процесса могут стать причиной ХВЗОМТ. С послеродовыми инфекциями чаще приходится сталкиваться женщинам, перенесшим экстренное кесарево сечение.

• Как уже было упомянуто, резистентность инфекций существенно осложняет терапию ХВЗОМТ. Типичная для многих стран бывшего СССР любовь к самолечению часто является тому виной. Сюда же можно отнести доступность противомикробных препаратов и отсутствие адекватного контроля над результатами лечения.

• В последнюю группу факторов риска можно отнести все то, что способствует низкому уровню просвещения в вопросах половой безопасности и личной гигиены, делает регулярные профилактические осмотры недоступными, а раннее вступление в половые отношения - нормой. Это и социальные, и политические, и культурные, и экономические причины.

Патогенез ХВЗОМТ

Для воспалений в органах малого таза у женщин наиболее типичен восходящий путь развития инфекции. Заражение происходит, как правило, при половом контакте, а вот механизм транспорта инфекционного агента до сих пор не уточнен. Некоторые ученые говорят о том, что здесь имеет влияние сократительная способность матки и отрицательное давление в брюшине. Так или иначе, инфекция продвигается вверх, воспаление развивается, а способствуют этому все описанные выше факторы риска. Иммунная система - главная защита организма перед такими внешними вторжениями. Хронические повторяющиеся эпизоды воспалений представляют собой не что иное, как состояние вторичного иммунодефицита. Изучение фагоцитарной системы пациенток с ХВЗОМТ показало, что работает она неправильно и не справляется со своими задачами. Угнетается у них также гуморальный и клеточный иммунитет.

Состояние гуморального и клеточного иммунитета у пациенток с ХВЗОМТ также претерпевает значительные изменения. Доказано и присутствие хронических воспалений аутоиммунной природы, основанных на механизме молекулярной мимикрии.

Диагностика ХВЗОМТ

Прежде чем диагноз будет точно установлен, предстоит большая диагностическая работа, включающая сбор анамнеза пациентки, изучение клиники заболевания и оценку результатов исследований. Чтобы верно выбрать тактику терапии, важно исключить диагностические ошибки. К сожалению, неправильная интерпретация данных влечет высокий процент ошибочных диагнозов.

Минимальный набор критериев:

• боль при пальпации низа живота;

• болевые ощущения в области придатков;

• боль при осмотре шейки матки.

Постановка диагноза ХВЗОМТ по результатам бимануального исследования часто показывает завышение результатов, в целом, это следует считать оправданным, в силу риск пропустить патологию, способную нанести серьезный вред здоровью в целом и репродуктивной функции в частности.

Сегодня гинекологи уделяют большое внимание ультразвуковой диагностике. На УЗИ для ХВЗОМТ типичной картиной является размытие контуров органов, толстостенные образования.

Успех УЗИ-диагностики воспалений хронической формы во многом определяется тяжестью патологии.

Так как в подавляющем большинстве случаев именно половые инфекции вызывают ХВЗОМТ, критически важно их идентифицировать. Здесь на помощь приходят различные лабораторные методики: микроскопия, микробиология, БАК-посев, серология, иммунофлуоресценция, ИФА и ПЦР. Последний упомянутый - метод полимеразной цепной реакции - на данном этапе развития науки можно назвать самым чувствительным и достоверным. Благодаря ПЦР определить инфекцию можно по нескольким ДНК.

Необходимый биологический материал для анализа определяется типом исследования. Это может быть соскоб из уретры, цервикального канала, мазок из влагалища или прямой кишки. Показательны также пробы мочи, взятие венозной крови.

В самых сложных диагностических случаях приходится прибегать к гистероскопии и лапароскопическому исследованию.

Широкое распространение эндоскопических методов позволило диагностике проблем с органами малого таза значительно продвинуться. Лапаскопия может использоваться, в том числе и на ранних этапах формирования проблемы. Сегодня специалисты руководствуются следующими критериями для принятия решения о необходимости такого вмешательства: наличие фиброзных и спаечных процессов, установленная непроходимость маточных труб, потеря тонуса тканей, ригидность.

Лечение ХВЗОМТ

При присутствии хронической формы воспалительного процесса в органах малого таза откладывать лечение нельзя. Пренебрежение этим вопросом - прямой путь к самым тяжелым последствиям, в числе которых хронические боли в области таза, бесплодие.

Все применяемые методы терапии ХВЗОМТ можно разделить на две большие группы: консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия

Достижение положительных результатов возможно только при условии системного подхода к терапии. Первый этап в которой - назначение препаратов.

Прием антибиотиков возможен только после определения чувствительности инфекции к конкретным действующим веществам. Но соблюсти это правило получается не всегда в силу того, что микрофлора, взятая на исследование, может не полностью соответствовать той, что в данный момент находится в верхнем отделе мочеполовой системы. К тому же, часто нет возможности ждать, пока будут готовы результаты анализа на чувствительность. В силу описанных факторов, врачи рекомендуют прием препаратов широкого спектра действия, выбирая среди них те, что могут накапливаться в тканях и выводиться с мочой не более чем на треть. Одно из условий приема антибиотиков - лечение должны получать оба половых партнера. До выздоровления от сексуальных контактов придется отказаться. Самые часто назначаемые группы препаратов: тетрациклиды, макролиды, фторхинолоны. Как уже опоминалось, причина ХВЗМОТ часто - это смешанная инфекция, отяжеленная анаэробными микроорганизмами. Поэтому целесообразно подключить к основному антибиотику препараты на основе метронидозола.

Так как понятия воспаления и иммунитета находятся в одной общей плоскости, то актуальной является терапия с иммуностимулирующим эффектом. Повышают иммунитет посредством приема иммуномодуляторов: экзогенных, эндогенных, синтетических, химических.

Физиотерапия

Отличные результаты показывает использование физиотерапевтических методик в лечении ВЗОМТ у женщин. К наиболее популярным разновидностям можно отнести три нижеописанных.

Эндоцервикальный вакуумный вибромассаж шейки матки применяют совместно с медикаментозной терапией. Для процедуры используют специализированное оборудование - аспиратор с возможностью вибрации. Во время сеанса, длительность которого варьируется от 5 до 12 минут, пациента находится на гинекологическом кресле с открытым доступом к половым органам. Пациентка может испытывать субъективный дискомфорт. Количество процедур на курс зависит от тяжести текущего состояния, обычно назначают 8-12 сеансов, которые проводят ежедневно по 2-3 дня с перерывом в один день между такими блоками, в крайнем случае - через день. Такой вид массажа позволяет снизить проявления воспаления, улучшить кровообращение, создать дренирующий эффект, убрать гнойные выделения и болезненность.

Электрофорез успешно используется в гинекологии на протяжении долгих лет. В основе метода лежит слабое электрическое воздействие на ткани, благодаря которому удается эффективнее доставить лекарственные вещества. К телу пациентки крепят электроды с противоположными зарядами, которые и подают ток. В результате распада ионизированные активные вещества быстрее проникают в ткани. Задействоваться могут как обычные нательные электроды, так и специализированные влагалищные. В силу особенности самого механизма электрофореза, перечень препаратов, допустимых для применения, небольшой. Выбор конкретного определяется конкретной патологией и ее тяжестью: цинковый раствор, йодид калия, лидаза, магниевый раствор и анестезирующий компонент. К недостаткам метода можно отнести инвазивность, и то, что часто процедура сопровождается болевыми ощущениями.

Ультразвуковая терапия

Микромассаж тканей посредством ультразвукового воздействия может быть включен в план лечения хронических воспалительных процессов в малом тазу. В зависимости от того, где расположен очаг проблемы, используют полостную или внеполостную методику. Аппараты типа «Гинетон» работают по принципу передачи низкочастотных ультразвуковых колебаний через жидкие среды или при контакте с тканями. При курсовом применении и подборе оптимального препарата, удается добиться улучшения трофики в тканях, снять воспаление, улучшить местный иммунитет. Процедура предполагает пребывание пациентки в гинекологическом кресле и подразумевает использование специального зеркала. Датчик аппарата вводится во влагалище. Длительность сеанса - около 5 минут, количество процедур определяет врач, ориентируясь на появление положительных эффектов.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция - прогрессивная методика лечения гинекологических патологий воспалительного характера. Важнейшее преимущество технологии - она является неинвазивной, то есть не предполагает проникновения и повреждения тканей. Более того, процесс лечения не подразумевает даже непосредственный контакт с кожей пациентки. Во время лечебного сеанса она может оставаться полностью одетой, находиться в комфортной для себя позе. Физический и психологический комфорт очень важен, так как во многом эти условия определяют, будет ли вообще завершено лечение, не усугубится ли состояние пациентки под влиянием дополнительного стрессового фактора.

Суть метода - в воздействии дискретными импульсами на нервные волокна тазового дна и органов малого таза. Благодаря этому происходит сокращение мышц с последующим расслаблением, такая своеобразная физиологическая тренировка позволяет добиться сразу нескольких эффектов. В частности, ЭМС тонизирует мышцы, улучшает снабжение тканей кровью, помогает органам работать правильно. Последний пункт подразумевает нормализацию сложных ритмических процессов. В отличие от обычной электрической стимуляции тканей, электрокорпоральная не нуждается в использовании дополнительных токопроводников: зондов, пластырей, датчиков и пр. Никакие препараты также не используются.

Сама идея применить электрокорпоральную магнитную стимуляцию в рамках решения гинекологических проблем не нова - технология разработана еще в середине прошлого века. По мере совершенствования технологии, она стала комфортнее для пациента. Сегодня доступно лечение ЭМС на аппарате «Авантрон». Установка представляет собой кресло с встроенным магнитным индуктором. В процессе пребывания в кресле, пациентка испытывает только ритмичные сокращения и расслабления в области малого таза - никакой боли или дискомфорта, связанного со стеснением. Во время процедуры можно читать, слушать музыку, смотреть фильмы. Длительность лечения определяется в индивидуальном порядке. Первую положительную динамику можно проследить уже спустя 5-7 сеансов. Обычно курс включает 10-15 процедур, которые необходимо посетить в частотой 2-3 раза в неделю. Чтобы закрепить и поддержать достигнутый эффект лечения ХВЗОМТ, специалисты рекомендуют каждый год повторять курсы.

Перечень противопоказаний для ЭМС сравнительно небольшой, не проводят процедуры на «Авантроне» беременным, кормящим, пациенткам с внутриматочными спиралями и кардиостимуляторами, тем, кто имеет в теле металлические имплантаты старого образца.

Лечение на «Авантроне» можно рассматривать как высокоэффективный метод, который является работающей альтернативой хирургии. Установка относится в медицинским изделиям, успешно прошла многочисленные испытания и была опробована тысячами пациентов.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы не показывают ожидаемых результатов, то врачи рекомендуют обратиться за помощью к хирургии. Так как страдают от хронических воспалений в органах малого таза преимущественно женщины репродуктивного возраста, то особенно актуальной является задача сохранения органов и их функциональности. В этом направлении лучше всего себя показывает малоинвазивная хирургия, в частности лапароскопия. Сегодня в гинекологии активно практикуют лапараскопические операции при лечении ХВЗОМТ и их осложнений, особенно это касается гнойных процессов. Посредством лапараскопических технологий удается получить максимум информации о воспалении: определить его интенсивность, уточнить локализацию, выбрать дальнейшую тактику лечения.

Хирурги прибегают к следующим видам операций:

• эвакуация патологического выпота и санация полости специальными растворами;

• рассечение спаечных процессов;

• вскрытие гнойных образований, удаление содержимого и последующая санация.

Естественно, операция - не самый желанный для пациентки исход процесса лечения. Но лапароскопия является меньшим из зол, так как представляет собой вмешательство с минимальными последствиями и большими терапевтическими возможностями. Назначает операцию лечащий врач. Решение об этом принимается в том случае, если консервативная терапия малоэффективна, заболевание обросло осложнениями, обнаружено гнойное образование.

Травматизация тканей в сравнении с традиционным хирургическим доступом при лапароскопии минимальна. Брюшина практически не рассекается, что важно не только в плане сохранения нормальной физиологии, но и для эстетики. Хирург получает хорошую визуализацию фронта работ, может качественно удалить пораженные ткани, не задев при этом здоровые.

ХВОЗМТ - проблема, у которой есть множество граней, что не позволяет говорить о ее причинах, диагностике и лечении в едином ключе. Своевременное обращение к специалисту, подключение разных методов борьбы с воспалительными процессами - все это позволяет рассчитывать на успешную ликвидацию причин и недопущение нежелательных последствий патологий этой категории.