Результаты исследования метода биологической обратной связи с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна в качестве монотерапии и в сочетании с ЭМС при функциональной инфравезикальной обструкции у женщин

Введение

Инфравезикальная обструкция функционального характера (фИВО) у женщин является одной из актуальных и сложно решаемых задач функциональной урологии. Жалобы пациенток весьма разнообразны, что затрудняет правильную диагностику и выбор тактики лечения. Женщины с фИВО могут предъявлять жалобы не только на продолжительное, затрудненное или прерывистое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, но и на частые позывы к мочеиспусканию. Если не проведено специального обследования, включая комбинированное уродинамическое исследование, то таких женщин могут длительно и безуспешно лечить от хронического цистита, гиперактивного мочевого пузыря и т.п.

Распространенность фИВО среди женщин по данным различных авторов составляет около 24%. Самой распространенной формой является дисфункциональное мочеиспускание (ДМ), которое наблюдают у 70% всех женщин с фИВО

Дисфункциональное мочеиспускание представляет собой нарушение расслабления мышц тазового дна во время мочеиспускания при отсутствии манифестного неврологического заболевания. Клинически чаще всего ДМ проявляется прерывистым и/или колеблющимся потоком мочи. Диагностика ДМ для врачей общей практики чаще всего затруднительна из-за отсутствия специальных методов обследования (специализированные опросники, уродинамические методы исследования)

В качестве консервативного лечения широко применяют различного рода тренировки мышц тазового дна, в том числе с использованием метода биологической обратной связи (БОС). В рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций БОС-терапия представлена, как один из стандартов лечения фИВО. Отечественные специалисты также активно применяют БОС-терапию при фИВО легкой и средней степени у женщин. Для опознания необходимой группы мышц мы используем «тестовую» электростимуляцию мышц тазового дна перед сеансом БОС, что позволяет повысить эффективность лечения. С появлением новых методов воздействия на мышцы тазового дна, в том числе экстракорпоральной магнитной стимуляции (ЭЭМС), стало возможным повысить эффективность лечения данной когорты пациенток путем комбинации различных методик тренировок мышц тазового дна

Материалы и методы

Проведено сравнительное исследование результатов лечения фИВО легкой и средней степени методом БОС-терапии в качестве монотерапии и в сочетании с ЭЭМС, с оценкой по шкале PGI-I и данным урофлоуметрии. Комплексно обследовано 110 женщин с симптомами фИВО в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст - 37,5 лет). Из исследования исключены пациентки: 7 - с наличием пролапса органов малого таза; 2 - с полипом уретры и 9 - с детрузорно-сфинктерной диссенергией. Таким образом, сформирована группа из 92 пациенток с фИВО, подтвержденной уродинамически. Для субъективной оценки женщинами результатов лечения нами была использована шкала «Общего впечатления пациента об улучшении» - PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), предложенная W.Guy в 1976 г.. Данная шкала является простым и понятным инструментом, где пациентке предлагают оценить степень улучшения, отметив один из 7 вариантов ответа. В настоящем исследовании при оценке общей результативности лечения мы использовали упрощенный вариант шкалы PGI-I, согласно которой клиническим улучшением считали варианты ответов 1 и 2. Объективные методы контроля: урофлоуметрия (УФМ) дважды с определением остаточной мочи. Перед назначением терапии с целью объективизации жалоб и подтверждения диагноза всем пациенткам выполнено комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с электромиографией мышц тазового дна.

До начала лечения пациентки были рандомизированы на две группы. В I группе (n = 46) лечение проводили методом БОС с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна: сеансы - 2 раза в неделю, всего - 10. Во II группе (n = 46) помимо БОС-терапии с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна 2 раза в неделю всем пациенткам выполняли ЭЭМС: сеансы также 2 раза в неделю, всего - 10. Основной задачей БОС-терапии является развитие способности самой пациентки к произвольному (на первых этапах) а, в дальнейшем, непроизвольному управлению мышцами тазового дна. Для проведения БОС терапии мы использовали аппарат «Urostym» компании Laborie, а для регистрации электромиографической активности (ЭМГ) наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке и вагинальный датчик.

На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1-2 минут проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Процедуру БОС выполняли в «негативном» режиме, то есть направленном на расслабление мышц тазового дна. Продолжительность занятия составляла 20 минут. Во время сессии осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени электромиографической активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки. Женщины сознательно управляли мышцами тазового дня с помощью мультимедийных игровых приложений, в соответствии с заданными в компьютерной программе параметрами. Пациенткам II группы перед БОС-терапией с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна, проводили сеанс ЭЭМС на аппарате «Авантрон», с вмонтированным в кресло электромагнитным генератором, в течение 20 мин с использованием программ №13 (частота 20Гц, мощность 75%), направленной на расслабление мышц тазового дна. Клиническую эффективность оценивали после лечения (через 8 недель) по данным опросника PGI-I и показателям урофлоуметрии.

Результаты

До лечения у всех участниц исследования отмечены выраженные симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), снижение максимальной (Qmax) и средней (Qave) скоростей мочеиспускания при урофлоуметрии, а также наличие остаточной мочи (PVR). Во время комбинированного уродинамического исследования в сочетании с ЭМГ мышц тазового дна у всех пациенток выявлена патологическая ЭМГ-активность тазового дна, соответствующая непроизвольным сокращениям (дискоординации) периуретральных поперечнополосатых мышц в фазе опорожнения, приводящим к прерыванию или замедлению потока мочи.

По основным УФМ показателям пациентки I и II групп исходно статистически не различались: p > 0,05. Через 8 недель после проведенного лечения 27 (58,7%) пациенток I группы отметили улучшение по шкале PGI-I, а 19 (41,3%) - оценили результат лечения, как «без изменений». Ухудшения в результате лечения не отметила ни одна из участниц исследования. У этих же женщин зарегистрировано: увеличение Qmax с 11,4 ± 3,0 до 19,5 ± 2,5 или на 71,0%; Qave - с 7,3 ± 3,0 до 10,8 ± 2,5 или на 47,9%, уменьшение количества остаточной мочи с 68,4 ± 1,1 до 26,9 ± 0,9 или на 60,7%. Во II группе 35 участниц исследования (76,1%) оценили результат лечения по шкале PGI-I как улучшение, а 11 (23,9%), - как «без изменений». Ухудшений состояния не отмечено. Также наблюдали: увеличение Qmax с 12,1 ± 2,7 до 23,4 ± 2,5 или на 93,4%; Qave - с 8,6 ± 3,5 до 12,7 ± 2,5 или на 47,7%; уменьшение количества остаточной мочи – с 59,3 ± 1,6 до 21,5± 0,9 или на 63,7%. Нежелательных явлений в ходе исследования не зарегистрировано.

Обсуждение

В ходе настоящего исследования продемонстрирована эффективность БОС-терапии, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с ЭЭМС у пациенток с фИВО. С помощью шкалы «Общего впечатления пациента об улучшении» (PGI-I) подтверждено выраженное симптоматическое действие метода БОС-терапии у 58,7%, а в сочетании с ЭЭМС тазового дна нужно ЭЭМС тазового дна– у 76,1% женщин (p < 0,05). Шкала проста в использовании и отражает общее впечатление пациентов от проведенного лечения. Она также позволяет врачу оценить удовлетворенность пациента от результатов лечения. Комбинированная терапия БОС и ЭМСТД оказалась статистически эффективнее монотерапии БОС по влиянию на показатели урофлоуметрии: достигнуто увеличение Qmax на 71,0% и 93,4%, соответственно. Статистическая достоверность достигнута, как по динамике показателей внутри каждой группы, так и между группами (p < 0,05). Статистические различия также были зарегистрированы по динамике Qave и PVR группах (p < 0,05). Однако межгрупповых различий по этим параметрам достигнуто не было.

По данным ранее проведенных исследований эффективность метода БОС без электростимуляции мышц тазового дна составляет лишь 45%. В сочетании с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна эффективность значительно возрастает. Комбинация методик БОС и ЭЭМС повышает общую эффективность еще, в среднем, на 20%. Такой подход представляет собой эффективный и неинвазивный способ лечения дисфункционального мочеиспускания и фИВО у женщин, позволяет пациентке обучиться управлению нужными группами мышц тазового дня и потоком мочи во время мочеиспускания. Необходимо подчеркнуть, что эффективность любого метода, помимо других факторов, во многом определяет правильность отбора пациентов. Успешные результаты, продемонстрированные в данном исследовании, касаются именно пациенток с дисфункциональным мочеиспусканием без осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний.

Выводы

БОС - терапия в сочетании с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна как в режиме монотерапии, так и в сочетании с ЭЭМС тазового дна являются малоинвазивными, безопасным и эффективными методами лечения дисфункционального мочеиспускания у женщин. Комбинация методик может быть рекомендована в качестве терапии первой линии при легкой и средней степени функциональной обструкции у женщин.