НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Введение и цели

Одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин является рак предстательной железы (РПЖ). Более 550 новых случаев РПЖ регистрируются ежегодно в мире. Диагностике и лечению данной патологии уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в России. Основным методом хирургического лечения локализованных форм РПЖ является радикальная простатэктомия (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, роботассистированная). Десятилетняя выживаемость после этой операции составляет более 90%. Послеоперационные расстройства мочеиспускания оказывают весьма существенное влияние на качество жизни пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. К ним относят стрессовое и ургентное недержание мочи, а также нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Согласно данным разных авторов частота развития стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии составляет от 5 до 19%, а частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза – от 8,6 до 8,7%. Эти осложнения требуют специального исследования и лечения. Задачами нашего исследования явились диагностика, профилактика и лечение расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.

Методы

Нами были изучены расстройства моче- испускания после оперативного лечения рака простаты (РП) у 128 пациентов в возрасте от 52 до 81 года (средний возраст составил 66 лет), прооперированных в клинике урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. У всех пациентов РП был подтвержден гистологически при проведении мультифокальной трансректальной биопсии. Радикальную простатэктомию производили по стандартной методике, описанной P. Walsh. Всем пациентам во время операции выполнили пластику шейки мочевого пузыря, а 8 (6,25%) пациентам выполнили нервосберегающую простатэктомию. Период наблюдения за пациентами после оперативного лечения варьировал от 6 до 93 месяцев (в среднем 37 месяцев). Всем пациентам после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнять упражнения для мышц тазового дна по стандартной методике. Через 6 месяцев после операции проводили обследование всех больных. Оценивали жалобы, качество жизни пациентов, выполняли урофлоуметрию, определяли объем остаточной мочи, при наличии признаков инфравезикальной обструкции выполняли уретроцистографию. Выраженность недержания мочи оценивали по жалобам пациента, дневнику мочеиспускания и 24- часовому pad-тесту. Пациентам, которые продолжали предъявлять жалобы на недержание мочи и необходимость использования урологических прокладок, после 6 месяцев выполнения упражнений для мышц тазового дна дополнительно проводили электростимуляцию тазовых мышц.

Стимуляцию выполняли прибором «Интратон 3-01». При помощи 2-х пластин с гидрофильной прокладкой (одна на область крестца, вторая ‒ на перианальную область) производили стимуляцию нервных волокон слабым электрическим током. Сила тока составляла от 50 до 110 мА и подбиралась индивидуально для каждого пациента в зависимости от наличия сокращений мышц и при отсутствии болевого синдрома. Выполняли 10 ежедневных сеансов с постепенным увеличением длительности сеанса с 10 до 30 минут. При неэффективности одного курса через 3 месяца повторно проводили электростимуляцию мышц тазового дна. Больным, у которых сохранялось стрессовое недержание мочи через 1 год после консервативной терапии, которая включала в себя упражнения для мышц тазового дна и 2 курса электростимуляции, выполнили оперативное лечение – слинговую уретропексию.

Результаты

Весьма существенными осложнениями, влияющими на качество жизни пациентов, являются такие поздние послеоперационные осложнения, как стриктура пузырно- уретрального анастомоза и недержание мочи. При обследовании через 6 месяцев после радикальной простатэктомии 6 (4,6%) пациентов предъявляли жалобы на слабую струю мочи и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У этих больных по данным урофлоуметрии и определения остаточной мочи были выявлены признаки инфравезикальной обструкции. Диагноз был подтвержден при проведении уретроцистографии. При этом стриктура пузырно-уретрального анастомоза была выявлена у 5 (3,9%) больных. Всем пациентам с данным осложнением выполняли внутреннюю оптическую уретротомию с лазерной абляцией рубцово- измененной ткани. За год наблюдения рецидива стриктуры не было. У 1 (0,8%) пациента выявлена стриктура наружного отверстия уретры, по поводу чего выполнили меатотомию с меатопластикой. Частота развития стриктуры пузырно- уретрального анастомоза, по данным литературы, варьирует от 8,6 до 8,7%. У наблюдаемых нами пациентов частота развития стриктуры составила 3,9%, однако факторов, способствующих ее развитию, нами не было выявлено.

Поздним послеоперационным осложнением, которое в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов, является не- держание мочи. Для ранней профилактики этого осложнения всем пациентам после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнение упражнений для тренировки мышц тазового дна. Через 6 месяцев после операции на фоне тренировок тазовых мышц 108 (84,4%) пациентов полностью удерживали мочу. Недержание мочи сохранялось у 20 (15,6%) пациентов, из них у 4 (3%) выявлено ургентное недержание мочи, развившееся вследствие гиперактивности мочевого пузыря. Этим пациентам проводили курс антихолинергической терапии толтеродином в суточной дозе от 2 до 4 мг. Срок лечения составил 12 недель. Результаты лечения как отличные оценили 3 (2,3%) пациента, незначительное улучшение отметил 1 (0,8%) пациент. У 3 пациентов до лечения частота мочеиспусканий была более 15 раз в сутки с эпизодами ургентного недержания мочи в среднем 4 раза в сутки. На фоне лечения частота мочеиспусканий снизилась до 8 раз в сутки, эпизоды недержания прекратились. У 1 пациента частота мочеиспусканий до лечения была более 20 раз в сутки с эпизодами ургентного недержания мочи более 10. На фоне лечения количество мочеиспусканий снизилось до 10, а частота эпизодов ургентного недержания мочи уменьшилась до 2 раз в сутки. Через 6 месяцев после выполнения упражнений для мышц тазового дна 16 (12,5%) больным, у которых по данным жалоб, объективного обследования, дневника мочеиспусканий сохранялось стрессовое недержание мочи, наряду с упражнениями для мышц тазового дна выполняли промежностную электростимуляцию в течение 10 дней. На фоне такого комбинированного лечения у 11 (8,5%) больных недержание мочи прекратилось, из них 3 (2,3%) пациентам потребовалось провести повторный курс электростимуляции.

Таким образом, предложенный нами алгоритм консервативного лечения позволил достичь удержания мочи у 123 (96,1%) пациентов. У 5 пациентов после 6 месяцев упражнений для мышц тазового дна и 2 курсов электростимуляции были выявлены выраженное нарушение функции сфинктера мочевого пузыря и стрессовое недержание мочи. Этим пациентам была выполнена слинговая уретропексия по предложенной нами методике (патент на полезную модель №148217 от 28.10.2014 г.). Операцию выполняли промеж- ностным доступом, послойно выделяли мем- бранозный и бульбозный отделы уретры. Из проленовой сетки вырезали лоскут, достаточный для охвата уретры снизу по длине мембранозного и бульбозного отдела уретры, после чего дистальные концы ленты проводили трансобтураторно и фиксировали к проксимальной части ленты на уретре. Саму сетку дополнительно подшивали к стенке уретры для предотвращения ее смещения. Мочевой пузырь дренировали по уретре на 5 дней. После удаления уретрального катетера 4 пациента полностью удерживали мочу и не использовали урологические прокладки, а 1 пациент использовал по 1 прокладке в день. Частота развития стрессового недержания мочи через 12 месяцев после радикальной простатэктомии, по данным разных авторов, составляет от 5 до 19%. В настоящем исследовании через год после операции она составила 3,9%.

Таким образом, предложенный нами алгоритм профилактики и лечения расстройств мочеиспускания позволил достичь полного удержания мочи у 126 (98,4%) пациентов. Только у 2 больных в течение 12 месяцев после радикальной простатэктомии были отмечены признаки недержания мочи – в одном случае стрессового, а в другом – ургентного. В нашей работе была также выявлена положительная корреляционная связь между вероятностью развития недержания мочи после радикальной простатэктомии, с одной стороны, и объемом интраоперационной кровопотери (r =0,71, p<0,05) и длительностью операции (r =0,74, p<0,05), с другой. По-видимому, интраоперационное кровотечение и увеличение продолжительности операции можно рассматривать в качестве факторов риска развития послеоперационного недержания мочи, что требует дальнейшего исследования. Использование современных методов лигирования и коагуляции сосудов («LigaSure», «Gar- monic») позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и сократить длительность операции.

Заключение

Основными клиническими проявлениями послеоперационной дисфункции нижних мочевых путей являются недержание и нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Для снижения частоты недержания мочи и улучшения качества жизни больных после радикальной простатэктомии нами предложен следующий алгоритм лечения. В течении 6 месяцев после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнять упражнения для мышц тазового дна. В дальнейшем при сохранении жалоб на недержание мочи наряду с упражнениями выполняли 1 или 2 курса электростимуляции. Если указанная выше консервативная терапия была неэффективна, то через год после радикальной простатэктомии проводили оперативное лечение – слинговую уретропексию. Раннее начало терапии расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии, патогенетический и комплексный подход к выбору лечения позволяют устранить расстройства мочеиспускания у подавляющего большинства пациентов.